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经略视野 | 奥巴马医改,何去何从?

年前,随着川普的当选及共和党控制了参议院和众议院的多数,奥巴马医改法案的前景十分暗淡,面临被废除的命运。参议院共和党领袖和众议院议长均表示:废除奥巴马医改法案是下届国会和政府的重点工作。但这项工作该如何开展呢?不同的方法,可能会带来什么样的结果呢?

 

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一、奥巴马医改法案长什么样?


奥巴马医改法案,即《患者保护与平价医疗法案》,简称ACA。其当初的通过与实施历经艰难,但该法对美国医疗行业产生了极大的影响。法案从落地到实施至今已达六年之久,最大的成功之处在于其扩大了医保覆盖面:2012年美国有4900万无医保人口,占总人口15%;到2016年就降到2900万,占总人口8%,是到目前为止美国历史上最高的医保覆盖率,也是奥巴马医改的主要成就。据兰德公司估算,截至2015年,已有1120万美国人通过2013年末至2014年初建立的政府医保交易平台(Health Exchange)获得保险 ,包括了410万医改后被医保覆盖的美国居民,710万从其他种类医保转移到奥巴马医改法案覆盖的美国人,还有1260万美国人新加入Medicaid。


这里解释一下术语:Medicaid是早已建立的一个通过财政融资的医保项目,覆盖贫困儿童,部分情况下包括其父母、低收入孕妇及老人,还有一些低于65岁的残障人士。州政府会同联邦医保与医疗救助中心(简称CMS)共同管理,州政府和联邦政府各自承担Medicaid经费的50%,奥巴马医改法案实施后,收入水平低于联邦贫困线138%的低收入者也纳入Medicaid覆盖范围;而媒体常说的Medicare是美国最重要的公共筹资医疗保险项目,通过联邦收入所得税进行筹资,覆盖65岁及以上的退休人员及部分残障人士。奥巴马医改带来的最显著变化是责任医疗组织的设立和打包付费模式的确立。


奥巴马医改前,大多数美国人从不同途径获得医保。大多数就业者及其家庭成员由雇主提供商业医疗保险,年满65岁的老人由联邦老年医保即Medicare覆盖,低收入的老人、孕妇、母亲及婴幼儿由政府医疗救助项目即Medicaid覆盖;贫困的青少年群体则由儿童保健(简称SCHIP)覆盖;老兵援助项目则覆盖退伍军人。而且老体制漏洞百出,导致超过3000万人没有医保,主要是两类人:小企业雇用的低收入雇工。他们的雇主无力为其提供医保,而这些工人也没有达到加入Medicare的年龄,或者收入又高于Medicaid规定的最低收入门槛;身体状况良好的年轻雇员,自身基本没有医疗需求。在没有医保的这些人中,最需要医疗保险或者医疗救助的是那些慢性病患者,如糖尿病或癌症患者等。这部分人若自费购买个人商业保险,需要缴纳极高的保费,而他们又付不起这个保费。奥巴马医改法案强制个人必须参保的最初目的就是强迫健康的无保险年轻人加入政府医保交易平台建立的保险风险池,以此来分摊高风险人群如老人和患有慢性病人群的风险。


然而,其前景却越来越不容乐观,主要是由于奥巴马医改法案筹资与补偿方案的不完善,其筹资方案的设计本就相当脆弱,近几年变得更加不稳定,尤其医保交易平台缺陷众多,以及对Medicare的补偿规则调整充满矛盾。根据Medicare的药品费用补偿规则,参保者用尽初始的医保补偿的同时又未达到重特大疾病医保补偿起付线之前,购买品牌药享有半价优惠,美国人称之为“甜面包圈之洞”,“甜面包圈之洞”涉及的纯自费费用区间将逐步缩小,直至2020年完全取消,而这意味着更大的政府补贴支出。

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因此,政策专家和医疗服务提供者都认为,如果不进行重大的调整和改革,该法案很难得以长期持续执行。具体来说,美国医疗费用虚高,解决这个问题的有效办法只可能是减少支出或扩大投入这两个方法,由于美国的医疗负担已经19%了,不可能再扩大投入了,正常有效的方法应该只有减少支出:其一是减少医疗乱收费、过度医疗,甚至要减轻医院的法律支出负担,这一部分成本必然作为医院的风险基金而转嫁到患者头上。其二是降低廉价医保的保障水平,有选择性地保障部分疾病,医保的覆盖面和保障水平如果同时都达到理想水平,则国家承担不起。世界上所有的全民免费医保,都是较低的保障水平,而较高保障水平的医保,由商业保险补充。


而奥巴马医改并没有真正减少医疗支出,却在中产阶级的金钱负担上做文章。在美国,表面上保险公司作用很大,是利用商业保险运作的市场模式,而实际上医院的收费是按照保险公司可能最终付它的比例决定的,是一本阴阳账。保险公司和医院对于各种医疗服务的收费是有一本暗账的,而患者只看到明账,以为保险公司作用很大,热衷于交保费。奥巴马医改的初衷是好的,因为没有医保的人大部分是青壮年,奥巴马医保把他们强制纳入保费体系中增加了保险公司收入,但是青壮年由于对医疗需求低,所以基本是只单方面交费,从而在间接上形成由青壮年补贴所有人一部分保费的局面。


其实,减少保费不应该通过这种动不了大金主而剥削中产阶级的方式来覆盖全民,而应该通过竞争,但是奥巴马医保却限制了竞争,强制购买导致保险公司不需要竞争而哄抬保费,又通过扩大medicaid的覆盖人群,而medicaid是政府的,自然不如私人的保险公司“精打细算”,反而增加了保费,奥巴马医保的本质其实是税收,不买医保的罚款相当于医保税,而当保费超过不买保险的罚款时,买保险的人就更少,保费就会更多,进入恶性循环中。当然,在这个过程中很多medicaid外包给了保险公司,一方面增加保费,一方面在medicaid上大赚一笔,实践中保费增长很多,可见保险公司获益之大。


总之,奥巴马医保获益的人群是以前买不起医保的人和保险公司、医疗公司等,但是利益受损的人是中产阶级和为员工购买医保的小企业主,根据法律要求,他们必须给全职员工提供医疗保险,因此,这个法案的连锁反应就是很多机构不再提供全职工作了。相反,他们只提供临时的工作岗位,保证雇员的工作时间只比法定的全职员工要少一点,这样就不必提供医保。

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如杨洲在《奥巴马医改法案的实施过程及其暗淡前景》(《比较》)指出,奥巴马医改法案的维持依赖以下四个核心要素的实现:

 

(1)全面实施奥巴马医改法案的新增税种和收入所得税提高法令,从而充实政府医保交易平台风险池;

(2)与州政府充分合作来实现Medicaid的扩面增费,以及政府医保交易平台的全面实施;

(3)建立完善的再保险机制,充分实现对加入医保交易平台的商业保险公司的风险补偿;

(4)责任医疗组织能成功将医院整合组成大型医院集团,以更低的成本向Medicare参保者以及被奥巴马医改法案覆盖的非Medicare参保者提供更高价值的医疗服务。

 

然而,目前这四大核心要素都没有得到很好地落实,现实条件不足以支撑奥巴马医改法案的可持续性。奥巴马医保在不触动原有利益格局的情况下修修补补,仍然倚靠市场化的商业医保运作,这就带来了根本困局。

 

在收入所得税方面,虽然提高个人所得税的法令已经实施,但是迫于小企业雇主的反对带来的政治压力,关于企业所得税的法令尚未施行。对医疗器械征收消费税的法令业已暂停(法案规定自2013年1月1日起,医疗器械供应商需要缴纳2.3%的销售税。由于医疗器械行业四处游说,多个民主党议员也纷纷施压,这项税收在2015年12月的税收和支出法案中被暂停),凯迪拉克税(从2018年起,对于由雇主提供或购自商业保险的单人保费超过10200美元,或者家庭保费超过27500美元的医保,联邦政府将对超出部分征收40%的消费税。)也因强大的游说压力可能会被废除。面对政府医保交易平台上剩余的医保项目在2017年保费飞涨的前景,更多的青壮年人群会选择宁愿支付罚金也不缴纳高额保费参保。如果没有足够的税收收入或足够多的青壮年加入政府医保交易平台,很难预期剩余的医保项目能够可持续。

 

在州政府的合作方面,联邦政府将降低对Medicaid扩大覆盖面的财政补贴。由于Medicaid扩面导致的经费增加,2017年之前全部由联邦政府负担,2017年之后,联邦政府逐步降低负担比重,到2020年这一比重降低到90%。最初的ACA法案中规定,如果州政府拒绝扩大Medicaid覆盖面,联邦政府可以撤出目前用于Medicaid的财政补贴。但在2012年关于“医疗保健案”的裁决中,最高法院裁决此条款违宪,表示州政府可以选择不扩大Medicaid覆盖面,同时不会失去联邦财政对现有Medicaid的补贴。因此,对于32个已经进行了Medicaid扩大覆盖面的州来说,面对因此出现的预算缺口州政府将面临十分困难的选择:提高州税收或者削减花在其他公共服务上的预算。Medicaid预算上的不确定性,必将给州选举及未来Medicaid的参保率带来明显的不确定性。对于19个选择拒绝Medicaid扩大覆盖面的州,州政府同样面临着困难的选择:不顾本州居民的需求而继续抵制联邦政府扩大Medicaid覆盖面的法案,或者扩大Medicaid覆盖面但想方设法应对因联邦政府减少补贴而导致的州财政困境。所以,为了平衡联邦政府与州政府的关系,同时考虑到州之间的差异,Medicaid扩大覆盖面的计划必须调整。

 

在再保险方面,如果政府医保交易平台的风险池不足以支撑所有的慢性病患者,那么加入进来商业保险公司便要承担所有财务风险。奥巴马医改法案禁止保险公司测评投保人健康状况或者拒绝给投保人续保。为了消除保险公司的这种焦虑,最早的奥巴马医改法案规定了临时性风险控制联邦救助方案——如果加入平台的保险公司面临破产风险,联邦政府将给予救助。但2015年通过的税收与支出法案中,参议员马科·鲁比奥领导的政治伏击成功废除了这一风险救助法令,导致了三大保险公司撤出政府医保交易平台和其他保险项目保费将飞涨的尴尬后果。

 

在责任医疗组织方面,该组织是一种将医院和医生组织在一起共担经济及医疗责任的医疗服务供给网络,目的是向病患提供一体化的医疗服务,尤其是针对那些慢性病患者,以此提高诊疗效率。其成立导致了医院合并风潮,促使医院对分散在全国的医生集团进行并购,尤其是高收费的骨科医生在打包付费的而压力下不得不放弃个体执业,加入医院成为其雇员。但现有责任医疗组织的成本控制效果非常令人失望,没有证据表明责任医疗组织能够为Medicare节约费用。2016年9月10日, Dartmouth-Hitchcock医疗系统以责任医疗组织模式不可持续为由退出了该组织。美国国内领先的政策研究者Elliot Fisher教授来自Dartmouth,也是责任医疗组织模式的主要倡导者,而Dartmouth也被认为是责任医疗组织模式的发源地。因此,这一标志性行动再次使得奥巴马医改法案的医疗服务供给体制改革的可行性问题饱受争议。

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二、如何改革奥巴马医改? 


2017年1月13日,国会已经迈出了取消奥巴马医改过程的第一步,即通过了共和党关于逐步取消奥巴马医疗改革法案的决议。川普强调,奥巴马医保的问题在于垄断,剥削中产补贴贫民的同时让保险公司发财的医保是没有持续性的,关键的问题是奥巴马医保取消后的新方案是怎样的,川普说,他要以一种“非常的”手段取消并取代奥巴马医改,形成“川普医改”,同时,共和党人提出了一系列不同的替代方案,但最终的路径并未确定下来。


1月17日,在无党派国会预算办公室的最新报告中的数据显示,如果废除奥巴马医改法案的主要部分而没有替代计划,可能导致保费上涨20-25%,1800万美国人将失去医保。川普医疗改革之路,在共和党与民主党的针锋相对中,注定是曲折且充满障碍的道路。


Business Insider网站发表的文章《如果奥巴马医改被取消,这就是可能的结果》 (This is what could happen if Obamacare is repealed)指出,如果奥巴马医改被取消,奥巴马医改法案覆盖下的民众们在2013年末至2014年初建立的政府医保交易网络平台(Health Exchange)上的选择将大大减少,Medicaid覆盖面大大降低。然而,即使废除奥巴马医改法案,联邦政府也不能回避解决医保覆盖和降低医疗成本这两大政策难题,为达到这两个目标,需要设计一个以患者为中心的全国范围的医保筹资与补偿机制。该机制要求技术上可行、政治上有吸引力、现实中可操作。仅仅调整医保支付方式或者医疗服务体系的组织结构并不能达到这两个政策目标,反而会进一步挫伤医生的积极性,损害患者的利益。就医疗服务体系而言,首要目标应该是建立公平竞争的医疗服务市场,竞争应该在社区层面展开,目的是在合适的联邦预算范围内提高医疗服务价值。先从Medicare而不是政府医保交易平台启动这一新方案,方可充分展示该方案的优势,因为Medicare是一个拥有充足联邦财政支持的医保项目。然后,以收入评估和年龄为依据,对联邦补贴规则逐步微调,Medicare改革展现出来的成功效果完全可以复制到更年轻的人群身上。如果下届美国政府,包括总统领导的行政部门和国会,愿意做出负责任的决策,改革美国的医疗筹资与补偿机制,将联邦补贴的控制权和服务选择权交还给病患与医生,美国的医疗服务体系将会更为强大、也更富有效率。


因此大方向上的路径可能是两条:由川普发行政命令,禁止美国卫生与人类服务部(简称DHHS)继续补偿医疗保险交易平台;由国会再次通过“调解原则”这一复杂的立法程序,彻底废除奥巴马医改法案的主要条款,但川普和国会都表示不会影响已经自愿在2017年参保的人群和已经通过医疗保险交易平台购买2017年保险的人群。


在共和党人看来,相对最不具有破坏性的路径就是在取消奥巴马医改法案的同时提出替换法案。白宫发言人和川普似乎都倾向于采用预算调解程序逐渐取消奥巴马医改这一路径,因为不需要民主党投票,尤其是对于政府开支大的方面;与此同时,共和党需要通过典型的立法作为替代。而根据Cynthia Cox所言,这对于患者来说也是一个取消奥巴马医改的理想路径:“这将使保险公司和患者都清楚相关信息,而不至于因为奥巴马医改的突然取消导致市场出现较大波动,但这取决于共和党人提出的替代方案”。一方面,需要共和党人的替代方案保证民众医保始终有资金和政府支持,还要建立专为特殊人群保留的高风险池这一单独市场,实际上这些高风险池在奥巴马医改前就已经存在,花费着高昂的成本但只有有限的利用价值。另一方面,民主党人坚决拒绝对奥巴马医改法案的任何改变,共和党人如果想在预算过程之外做出更大改变则需要民主党人的配合,实际上这很困难,取代的道路注定曲折。

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共和党人提出的另一条路径是通过预算调解部分废除奥巴马医改法案,直到共和党人起草出一个完的取代法案。将通过立法宣示奥巴马医改法案在2至4年内将被取代,因此奥巴马医改的取消需要一个过程。


共和党立法者们有充足的时间制定出充分全面的取代方案。全面的方案意味着享受着奥巴马医保的2000多万人应该依然被覆盖到,这也是共和党立法者们的承诺。充足的时间将允许共和党人在奥巴马医改取代问题上建立起共识,从而避开对2018年中期选举和2020年总统大选的影响。因此,即使取代计划没有达到预期,共和党人也可以避免政治影响,完全可以在参议院以更大优势通过取代法案而不必担心任何阻挠。


但是,虽然这个计划听起来近乎完美,仍然可能会出现一些问题:首先,取消的部分法案个人保险市场不稳定;其次,如果没有对购买医保的要求,会导致大量的年轻人退出个人保险市场,而留下了年龄更大、病情更严重的人群,导致他们的保费增长;在最坏的情况下,将会导致个人保险市场的彻底崩溃,因为商业本身厌恶不确定性,所以保险公司会由于对替代方案的怀疑而完全撤出。


当然有方法来减轻这些问题,比如共和党人可以扩大和加强再保险和风险走廊而为承担更大风险的保险公司提供资金支持,能够减少保险公司的巨大损失,并可能鼓励更多的公司在医保交易平台提出可行方案。但是,很多共和党立法者将这些规定视为“救助”,这在政治上可能站不住脚。在如此漫长曲折的道路上,原来的奥巴马医改受益者们会遇到很多不可控的障碍。


共和党人通过预算调解过程可以采用不同的方式为通过替代法案提供资金支持。比如可以简单地恢复与该法案相关的税收,也可以废除所有人必须购买保险的规定,甚至还可以收回所有的医疗补助。所有的这些都会对市场造成不同程度的破坏。最好的情况是,在提出替代方案之前始终确保个人保险市场的稳定性,保费或者免赔额不收缩,且政府为维持保险公司的存在提供足够的资金保障;最坏的情况就恰恰相反了,保险公司面临不确定性而退出市场,使得投保人的选择大大减少;由于惩罚轻微,相对较健康的人群选择退出交易平台,这也将导致相对严重的患病人群将承担更高的保费。共和党人所预测的奥巴马医改“死亡螺旋”就伴随着天价保费而真正到来了。

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第三个选择是只通过一些必要的微调法案。民主党人可能更倾向于这种选择,其实他们一直都在推动奥巴马医改法案的改革,也意识到了保险费的日益增加,因此他们已经提出过扩大保费补贴、加强对违规不购买保险的惩罚以及对保险公司提供援助这些与修法大框架相符的想法:医疗补助、交易平台、制定成文法以及鼓励更年轻、更健康的人群投保以建立风险池而平衡市场。不过这在政治上对共和党来说可能有些困难,因为他们在过去的大部分时间里都把取消奥巴马医改作为选举中的谈论焦点,但是如果可能有给共和党面子的让步则可以消除这种顾虑。这一方案的结果不会带来保险市场的太大波动并且反而可能会发生降低成本的积极变化。


最后,也是最不可能的一种可能:只是单纯地取消奥巴马医改法案而不考虑替代方案。共和党人只需要长期违反奥巴马医改法案并给其贴上“灾难”的标签即可,只进行很小的改变,而不进行全面的取代。然而,共和党人一再强调,他们将确保延续奥巴马医改的覆盖面并且维护奥巴马医改的一些得人心的方面,并且,如果覆盖面不够广大,失信于民众的部分将引起很大的政治反弹。否则,将彻底回到奥巴马医改法案出台之前的美国社会,那时候政府就连人们能否从个人医保市场获得保险都不能保证,并且高风险池价格非常昂贵。


民主党人几乎没有选择来阻止共和党人的直接立法行动,最多只能影响共和党人的议程罢了。也许民主党人最有效的方法是利用共和党人对抗共和党人自己,因为一些奥巴马医改法案应用率高的地区往往是共和党支持率高的地区。据有关政治报告显示,许许多多的民主党人在反对取消奥巴马医改法案的同时愿意与共和党人合作,使得一些内容在替代法案中得以保留。


川普医改之路究竟如何还是一个未知数,弱势群体谁都不喜欢目前保费的增加,但并不希望自己失去医保的覆盖。两千多万的美国人民在等待着答案。


 

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